Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

PrimaMedia, Владивосток, 13 октября 2011 г.

Борис Тихонов: Качество медицинских услуг в Приморье должно повышаться

Этому способствуют экспертизы, проводимые страховыми медицинскими организациями

780 просмотров

Экспертизы качества и объемов медицинской помощи - эффективный инструмент защиты прав приморцев, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, отметил в интервью РИА PrimaMedia исполнительный директор СМО "Восточно-страховой альянс" Борис Тихонов.

- Борис Петрович, обновленное законодательство РФ в сфере здравоохранения предусматривает усиление контроля за деятельностью лечебных учреждений, в том числе и со стороны страховых медицинских организаций. По этому поводу сегодня можно слышать различные мнения – в частности, о том, что многочисленные проверки увеличивают нагрузку на ЛПУ, "не дают нормально работать".

- Практика проведения экспертиз такова, что о каждой предстоящей плановой проверке учреждения здравоохранения предупреждаются заранее, да и участие медперсонала в таких экспертизах минимально.

В крупных многопрофильных медицинских учреждениях, работающих с несколькими страховыми организациями, графики проведения экспертизы согласовываются с администрацией медицинского учреждения и координируются между заинтересованными страховыми организациями для исключения параллельных проверок, затягивания экспертизы во времени и других действий, способных повлиять на организацию работы медицинского учреждения.. Как правило, в каждом ЛПУ есть определенный сотрудник, который работает по данному направлению, и ни о каких дополнительных нагрузках на врачей и медсестер речи не идет. Для проведения экспертизы используются медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, другие источники информации, носящие вспомогательный характер.

- Ваша организация – лидер по количеству застрахованных граждан, и имеет значительный опыт работы на рынке страховых медицинских услуг Приморья. Судя по опыту "ВСА", насколько такие экспертизы эффективны? Много ли случаев нарушения прав граждан, застрахованных в системе ОМС, они помогают выявлять?

- Действительно, Восточно-страховой альянс является самой большой организацией по охвату застрахованного населения. По данным на 1 октября, в СМО "Восточно-страховой альянс" застраховано на 852 тыс. 822 приморца.
За первое полугодие 2011 года врачами экспертами организации (а это 25 специалистов) проведено более 113 тыс. экспертиз по страховым случаям. Из них на медико-экономические экспертизы (МЭЭ) приходится 89 % (101 253) и 11% (12 381) это экспертизы качества оказанной медицинской помощи (ЭКМП). По результатам проделанной работы оформлено 593 акта с наложением штрафных санкций на ЛПУ.

Из них общего числа страховых случаев, подвергнутых экспертизе, дефектными было признано 48 тыс. 608, т.е. почти половина. При этом подавляющее большинство нарушений выявлено в ходе медико-экономических экспертиз - 45 тыс. 730 случаев. По качеству оказанной помощи вопросы возникли в 2 тыс. 878 страховых случаях.

- Каковы основные нарушения?

- В структуре основных медико-экономических нарушений наибольший удельный вес занимают выставление счета за неоказанные медицинские услуги 85 % (38 715 случаев). До сих пор имеют место дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи в 9% (4 104 случая), необоснованное завышение объема (удлинение сроков лечения, количества услуг, посещений, койко-дней) и стоимости медицинских услуг в 4,5% (2 218) случаев. В ряде случаев отсутствует запрашиваемая для проведения экспертизы первичная документации без уважительных причин 1,5% (693 случая).

На каждые 10 проведенных экспертиз качества оказанной медицинской помощи приходится 2,3 нарушения.

Основными нарушениями, выявленными в первом полугодии 2011 года при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются оказание медицинской помощи ненадлежащего качества – 2096 или 72,8% от общего количества выявленных нарушений. В основном замечания касаются неполного обследования пациента, получающего лечение, как в дневном стационаре, так и на круглосуточной койке. Консультации узких специалистов не назначаются лечащим врачом, либо малоинформативные. Мало внимания уделяется сопутствующей патологии, не выставляется сопутствующий диагноз, и как следствие не проводится его лечение. Необоснованная госпитализация занимает 2,3% (65 случаев), повторное обоснованное обращение пациента – 152 или 5,3% от общего количества выявленных нарушений. Встречаются и случаи непрофильной госпитализации – 60 или 2,1%, зачастую нарушаются условия пребывания пациента в ЛПУ – 504 случаев или 17,5%.

- В целом картина довольно тревожная! Каковы ваши действия после получения результатов экспертизы?

- Результаты экспертиз "Восточно-страховой альянс" оперативно доводит до сведения руководителей медицинских учреждений и органов исполнительной власти. Руководители учреждений своевременно принимают меры к тому, чтобы подобные нарушения больше не повторялись. Это становится заметно в ходе следующих экспертиз.

- На какие цели направляются средства штрафов, заплаченных лечебными учреждениями?

- Суммы денежных средств, удержанные с ЛПУ за нарушения, направляются в систему обязательного медицинского страхования, и используются на приобретение современного и высокотехнологичного оборудования, повышение квалификации медицинских работников, как врачей, так и среднего, младшего медицинского персонала. То есть деньги остаются в системе и продолжают работать на повышение качества медицинского обслуживания приморцев.

В материале упоминаются: Компании, организации: Восточно-страховой альянс (ВСА) 142 Персоны: Тихонов Борис Петрович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »